如果有人问,最近一年来争论最多的一项医疗改革是什么,我会告诉您,这就是药品集中招标采购的改革。从2002年开始,对药品集中招标采购的争论从未停止过,甚至出现了“要求国家考虑取消这项采购制度”的呼声。就在2006年,安徽华源药业的欣弗注射液夺走多名患者的生命之后,有人指出,通过药品集中招标采购进入医院药房、定价为39元的“欣弗克林霉素”,其实成本只有两元钱,出厂价也不过2.7元,“药品招投标,医院药价不仅越招越高,甚至出现劣质药中标”的怪现象,这让一些人再次提出,这项制度是不是该废止了。 ………………

如果有人问,最近一年来争论最多的一项医疗改革是什么,我会告诉您,这就是药品集中招标采购的改革。从2002年开始,对药品集中招标采购的争论从未停止过,甚至出现了“要求国家考虑取消这项采购制度”的呼声。就在2006年,安徽华源药业的欣弗注射液夺走多名患者的生命之后,有人指出,通过药品集中招标采购进入医院药房、定价为39元的“欣弗克林霉素”,其实成本只有两元钱,出厂价也不过2.7元,“药品招投标,医院药价不仅越招越高,甚至出现劣质药中标”的怪现象,这让一些人再次提出,这项制度是不是该废止了。

  实际上,从2006年起,国家已不再要求各地执行统一的药品招标采购模式,而是放权给地方去探索行之有效的办法,于是各地的改革、改良如雨后春笋,相继出现“四川挂网限价模式”、“云南宣威模式”、“上海闵行模式”和“南京药房托管模式”等等。但是记者发现,对于这些地方改革,一些医药企业再次发出了怨声。曾经上书国务院,提出药品招标集中采购十大罪状的杭州青春宝药业的冯根生,就是其中之一。 

一、冯根生的招标之忧

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“药品质量又不能降,价格降,质量我们还是始终保持最高的标准的,所以这样子下去的话,越是高标准的企业药厂,越难了。”

  中国(杭州)青春宝集团销售经理:“你不降,你就出局了,几千万块钱就没有了。”

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“一个是几千万没有了,另一个情况是,几个省推了以后,基本上销售等于零了。那么这个企业究竟怎么办,所以我作为老总也是没办法面对现在这些招标情况,我也想不通的,为什么招标会招到现在这个情景。”

  对药品招标采购想不通的冯根生,已经72岁高龄,这位江南药王胡庆余堂的传人,从2002年开始,就对药品招标采购的制度投反对票,甚至着手罗列了药品招标采购的十大弊端,上书国务院,如今几年过去,他仍旧对各地实施的药品招标采购担忧。

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“刚才我们的销售经理向我报告了关于广州的这个招标情况,最低标竞价,其他质量规模都不讲,那么,这样下去的话,我认为对中国的医药工业是极为不利的。”

  冯根生反映的广州医药招标的情况,和广东刚刚启动的一项医疗改革休戚相关。从2007年元旦开始,广东对原来的药品招标采购制度作出修改,成立了全省医药采购服务中心,在全省实施医疗机构药品网上限价竞价阳光采购。因为广东的医药市场占了全国医药销售市场的半壁江山,冯根生不想在这个市场落标,不想丢掉这个市场,所以对广东的这项改革特别关心。

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“我说一句实在话,我当了34年国有企业老总,药厂工作了58年,像现在这样招标的当中的价格越低竞标,低的竞标,所有高的出标,那么这样子以后,会导致中国的医药工业直接下降,质量会下降。”

  冯根生解释,按照广东目前实行的招标制度,招标药价以实时公开的方式挂在网上。竟标的药品若有3个以上厂家入围,报价将“由低到高”排列,按比例淘汰同类高价药品。由于同一种药品,药厂的质量不同,价格差异很大,如果只看重价格,不考虑质量的话,大药厂无法和小制药竞争。

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“如果按照这种低标准竞价的话,每个工厂都有这种危机感,像我这个厂,有保健品和药,现在药已经降到几乎没利润了,那么靠保健品的利润来养药,这个再降下去的话,我认为我们的药承受不了,承受不了,只有退出,退出我就不生产。”

  冯根生说,制药行业早就不是“暴利行业”,原来生产药品的利润平均5%到10%,现在只有2%到3%,加上药品集中招标采购,还要交纳招标工本费、交易费、评审费、履约保证金、投标保证金、药品质量检验费、会务费,企业无利可图。

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“这个招标就是我们这个企业,所以企业你就说了,无奈情况下面,那么只有去价格去降到最低,那么到最后没利润空间,现在已经反映出来的企业都叫苦连天。”

  让冯根生更为后悔的是,2001年青春宝集团投资3亿元,改造了原有片剂、胶囊车间,新建了中药提纯车间和两条针剂生产流水线,全部通过国家GMP认证,可是这项投资现在看来,并没给竞标带来好处,相反提高了成本。

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“如果说招标只讲,招标只讲价格竞标的话,价格最低最低竞标的话,完全可以不再投资,不要去改造,这个GMP的进一步的改造,也不要去想要去接近国际水平,我就破烂的厂房,只要GMP通过了,我拼,那可能维持下去了,我可能竞标。”

  此外,让冯根生不解的是,尽管国家十几次降低了药品价格,药品集中招标确实降低了医院采购药品的价格,可是百姓始终为什么并没有感受到药价降低了呢?

  中国(杭州)青春宝集团董事长冯根生:“企业是降价了,老百姓的医药费没减少呢,这里的中间环节到底哪里面出问题了呢,我们认为药品是一降再降了,降了好几次了,利润已经降到最低了,那么老百姓没得到实惠,我们也弄不懂,到底怎么回事呢。” 

  做了几十年药的冯根生,居然说自己搞不懂了,为什么药品招标采购让药厂无利可图,可是老百姓还是没得到实惠呢?药品招标采购到底是怎么一回事?它为什么引起了这么多的争议?甚至多次发生有人上书国务院,要求停止这项制度呢? 

二、谁在反对招标采购

  我国公立医疗机构的药品招标采购始于1993年,当时河南省首开先河,为了降低医院采购成本,杜绝假劣药品进入市场,纠正药品购销活动中发生的“吃回扣”等不正之风,实行了医院药品集中定点采购,使得医院的药品采购成本3年降了15%,而通过计算机网络进行交易的方式也逐渐形成。随后,上海浦东也实行了医院药品进场公开采购制度,货比三家,集中交易,保证医院的药品进价越来越便宜。随着2000年《中华人民共和国招投标法》的实施,集中采购和招标开始挂钩,2000年到2001年,国务院办公厅、卫生部、国家经贸委、国家计委、药品监管局陆续出台了大量政策,推行医疗机构的药品集中招标采购制度。

  可是随着改革的推进,制药企业和药品流通企业的反对之声此起彼伏,赵博文,浙江省医药行业协会会长,2004年3月18日,全国各省市医药行业协会会长、秘书长聚集在杭州,其间,浙江省医药行业协会向国务院提交了一份“建议书”。

  浙江省医药行业协会会长赵博文:“当时招标采购的设计者,定出的预期目标,跟这几年结果差距非常大。当时两个目标一个是,就是说希望通过采购,规范医疗单位的采购行为,降低药品的采购费用,减轻病患者的医疗负担;第二个目标,是遏制药品购销领域里的不正之风,或者 腐 败 行为。但是就是这两个目标,经过多年的实践,我们感觉到应该说没达到,反而,引发了政府对招标不满意,医疗单位对招标也不满意,人民群众对招标也不满意,医药产业却付出了沉重的代价。”

  赵博文告诉记者,不规范的药品集中招标采购,对制药企业 “杀伤力”极强,浙江省制药企业近200家,2005年的销售增长仅为8%,企业的利润增长只有3%,40%的制药企业都面临亏损。

  浙江省医药行业协会会长赵博文:“有的企业为什么价格那么低,他是无奈的,非常无奈的,他是一种,他们往往抱着一种,设定,和不设定,这么一个战略,就这个市场份额不能丢掉,我丢掉我工厂就不能生存下去,所以即使亏掉我也得干。”

  赵博文感叹,药品招标多年,制药企业为竞标争得头破血流。降价复降价,亏损复亏损,中国制药工业几乎无力从事研发创新。他痛心地给记者算了一笔帐:2005年,全国药厂销售额是4273亿元,利润364亿元,全国的药品商业销售3000亿元,利润18.8亿元,药厂和商家一共获利382亿元,这个利润全部让给老百姓,也不能解决看病贵。

  浙江省医药行业协会会长赵博文:“如果我把我们的医药行业利润,全部让给老百姓,一个人挣多少钱,一个月只有2.5元,你想想看,2.5元,即使让给老百姓的话,那么能不能解决老百姓看病难的问题,还是解决不了,但是我们医药产业却要付出了沉重的代价,可能毁掉我们这一代的医药产业。”

  对于大多数老百姓来说,提到药品招标四个字,首先想到的是降价。但现实的问题是,各医院在对药品进行集中招标后,药价并未降低多少,这畸形的“价值规律”背后,是如何的盘根错节的呢?在药品监管岗位上工作了15年的骆诗文,在退休后公布了一份披露高价药的调查报告,或许能为我们揭开这个谜团! 

三、调查报告的背后

  在北京奥运村附近的一个小区,我们见到正在锻炼身体的原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文,退休后的他,每天除了锻炼身体,大部份时间都用来收集、调研、分析近几年医院药品招标采购后出现的怪现象。在骆诗文家中,他拿出了一份200多页的调查报告。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“罗红酶素,胶囊,一盒12粒,非招标价是1元,招标价是6.8元。你看这个增长,比非招标价高出580%。”

  骆诗文告诉记者;调查报告中85%的药品招标价格都比非招标价高,这里面许多药品都在集中招标采购之后,价格成倍增长。而调查报告中选取的2000多种药品是从1万多个药品招标品种中随机抽样而来。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“我这个分析报告就是说,招标这个东西,这块就是说,整个招标这个形式,完全脱离了原来我们国务院,和有关部门制定那个原则。我们通过招标的目的是想,把这个药价控制住,但现在实际上不是了,一调查一看的话,那就是50%到70%,医药的利润都在医院。”

  按骆诗文的说法,以药养医、医院药品的“顺加作价”机制,是集中招标采购中,高价药中标的原因,是医院长期青睐高价药的原因,也就是说,对于中标的药品,医院按照加价15%的比例销售,10元的药品,医院能获利1.5元,100元的药品,医院可以得到15元。所以高价药中标,医院得到的收入就越多。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“现在老百姓都讲,说是衣食住行,现在衣是讲医生的医,不是穿衣服的衣。第一个是要有钱医,第二个吃的,然后是住的。”
  骆诗文坦言,自己在药监局工作的时候,就开始关注“高药价”的问题,2005年退休后,自己自费去湖北、广西、河南等地收集数据,进行调研,仅交通、食宿费就花了近五万元,而最难的就是收集各地的药价数据。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“不是找很好的朋友,资料很难要到,因为这个企业是靠卫生部门招标,比如他这个招标多了有形成固定关系,他就怕这个弄完之后公布他的企业名称以后,卫生部门招标不要他的品种了,所以这个我多年来的好朋友都告诉我,你千万不要讲是我提供给你的。”

  2006年6月,骆诗文的调查报告出炉。同时他也感到了压力,甚至遇到了恐吓。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“有很多人告诉我,给我打电话,朋友说老骆,你一个退休的,你还关心那个国家大事干什么玩艺儿,好好的你就在家待着吧,他说你要出去干这种事情,到时候人家报复你。”

  骆诗文透露,在这样的条件下,药厂十分重视高价药中标进入医院,而实现这个目的,开发新药则是一个捷径,因为新药的利润相对较高。所以仅2004年,国家药监局就受理了1万种新药申请,而美国FDA一年只受理148种。2005年国家药监局批准新药1113个,同期美国FDA批准新药81个。面对层出不穷、难以分辨的“新药”,就连医生们也是一头雾水。一个治拉肚子的药——氟哌酸,全国就有1070家生产。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“政策这么多,但是始终没解决,而且变成我们讲,叫阴沟里赶集,越赶越深了。老百姓的福利,药费越来越高,并没有降下去,但是,药费,这个招标越招企业越穷。”

  在调研中,许多药厂无奈地对他开玩笑:不参加药品招标,药品卖不出去,企业是等死。而企业一旦中标,企业是找死,因为生存的空间同样很小。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“大输液工厂出厂价比矿泉水还便宜,矿泉水还卖两块钱,大输液有的只卖一块五、一块八,但是到医院里面开出去,开一瓶大输液出来几十块,你知道吗,吊针里面,放点头孢,或者放点维生素C掺进去,一瓶吊针就几十块钱,工厂出厂费就是一块五到一块八。”

  骆诗文认为,由于医院要靠卖药来养,所以,高价药往往更容易被医院采用,这也直接导致药品价格虚高不下。

  原国家食品药品监督管理局办公室副主任骆诗文:“我始终认为,要改变目前药品虚高定价问题,就是要停止这个医院药品招标,施行医药分家。只有实行医药分家以后才有可能把药价真正降下来。”

  药品集中招标采购几乎成了众矢之的,可是有些事情就是有这么巧,2006年就在骆诗文向社会公布他的调查报告的时候,另一位被称为“药品招标采购第一人”、研究医药经济的著名学者——李宪法,也出版了一本名为《政策与模式》的书,他在书中写到:“无论刚刚建立的集中采购制度存在多少问题,做都比不做好!”“药品集中招标采购必须坚持下去,医疗机构采购制度不回倒退”。他为什么这么说?他又怎么回应别人的观点呢? 

四、招标采购,该不该坚持

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“现在有些人认为,这个这几年的这个药品集中招标采购基本上失败的,他们主要的这个论据是什么呢,就是药品集中招标采购,让这个药价越招越高,我认为这个看法是没有事实依据的。”

  李宪法,被称为“药品招标采购第一人”,从6年前开始,他就参与国家医院药品集中招标采购方案的制定,每天有空闲时间,他都要来这家茶社,将这几年追踪调研的经验、方法和教训进行整理汇编,最近他馔写了十几万字,专门探讨药品集中招标采购的得失。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“2000年,我国的药品流通秩序严重混乱,药品价格虚高,不正之风普遍存在,解决群众看病贵的这个问题,必须从根本上调整和改变公立医院的采购制度。”

  李宪法说,2000年6月,国务院对“三项医疗”改革进行了全面规划和部署。“三项医疗改革”是指医疗保障体制改革、医疗体制改革和药品流通体制改革。通过三项改革,为群众解决看病贵的难题。而药品招标采购只是三项改革的内容之一。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“当时呢,在药品的购销过程当中,存在回扣促销的这个不正之风,那当时的这个三项改革政策就提出来了,医药分开,那通过医药分开,去切断医疗机构和药品营销直接的经济利益联系,然后,从源头上呢,去遏制医药购销中的这个不正之风。”

  李宪法告诉记者,要想彻底降低药价,“三项医疗”改革缺一不可。因为即使降了药价,实行了“医药分离”,如果不改变原有的药品采购方式,看病贵还是解决不了的。对于社会上对招标采购的各种非议,他回应,孤立的推进招标采购政策,获得满意的社会评价可能性很小,但是集中招标采购却不做不行。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“因为药品这个集中招标采购,它涉及到药品流动的这个权利和利益的这个再分配,从这个政策制订的这个第一天开始,就引起了整个医药卫生行业的高度关注,实际上这个政策制定的这个过程是非常艰难的,每一步都经过了很多的这个不同意见的争论。”

  李宪法透露,一些制药企业和医药流通企业是反对这项政策的主力军。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“现在这个医药企业一而再、再而三地要求终止招标采购这项政策,那就师出无名了,公立医疗机构要建立集中采购制度,那是任何人,都不会这个反对的。”

  李宪法再三强调,药品集中招标采购制度的设计原理,就是通过公开招标,形成大规模的采购量,吸引企业投标,竞争投标的人多了,药品价格自然有得谈。可是记者也提出疑问,为什么医院药品进价降低了,老百姓却还是没感觉到实惠呢? 

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“药品集中招标采购做得越彻底、越规范,医院的购进价格越低,医院能够得到的合法药品的差价收入就越少。在目前的政策环境当中,财政,就是目前还不能增加对医院这个补助,大量地增加对医院的补助,医疗服务的收费标准,也很难调整,医疗机构它必须以药补医,在集中招标采购,和顺价作价的这个条件下,医疗机构会遭遇严重的这个生存危机。”

  李宪法承认,药品招标采购让医院的药品进价降低了,但并不意味医院销售给患者的药品价格也会降低。因为现行的体制下,医院要从药品销售中获取利益,中标药品价格越低,医院的药品收入越少,因此,即使招标,医院也会青睐高价药。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“在顺价作价的情况下,医疗机构它没有降价的这个动力,你要想通过药品集中招标采购把虚高的这个药品降下去,想实现这样的政策目标,它是非常困难的,几乎是不可能的,所以,在顺价作价的政策不能在短时期内调整的情况下,药品集中招标采购这项政策就必须调整。”

  李宪法坦言,药品招标采购改革不会一步到位,需要不断修正探索,目前的药品招标采购之所以遭到一些人反对,就是因为确实还存在一些不容忽视的问题,比如有的医院偷梁换柱,用其他价格高的药品替代中标的低价药,企业虽然千辛万苦中了标,但是药却还是卖不出去,针对这些现象,像云南改革后的宣威模式、上海闵行模式、广东、四川挂网限价模式、南京药房托管模式等等地方改革,都让他看到希望。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“我们要是能够把各地对集中招标采购模式探索过程当中形成的亮点,把它汇集起来,我们就可以看到药品集中招标采购这项改革的曙光了。”

  李宪法反复强调,医院药品集中招标采购,虽然有这么多争议,但它却是2000年“三项医改”中唯一延续下来的医改政策,它肯定在一定程度上起到降低药品价格的作用,所以一定要坚持。

  中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法:“在北京市,尽管药品集中招标采购没有招致药品价格的大幅度的下降,可是,整个医院的药品价格指数还是在逐年降低,从2003年到这个2006年,就是到今年,药品价格基本上是每年平均递减两个百分点,当然这两个百分点的降价,它既有招标采购的影响,同时也有政府降价的这个影响,即使是把政府降价的这个影响全部剔除,药品集中招标采购,还是导致药品价格的下降。” 

五、海虹之辩

  在对药品集中招标采购的争论中,相当数量的人指责招标中介机构从中获利,按照现行政策,中介机构以药品采购成交总额的千分之三收取交易费,那么,中介机构收费是不是太多?招标中介机构是否应该存在呢?记者采访了首批获得药品集中招标采购资质的海虹控股公司。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“通过取消这样一个政策,来达到一个什么样的结果呢,我认为呢,在当时来讲,肯定也不是一个最好的选择,因为我们总是改革,大家都是,我们理解就是说,大家都为了这个行业的发展,所以呢可以就是更多地来提建设性的意见。”

  在海虹控股的医药电子交易中心数据机房,孙立旗对各界的招标采购质疑给予回应,从2000年5月他被派往海南开始,药品集中招标采购就显露出它的好处。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“那从当时的情况来看确实当时的药品的价格通过招标,在开始的时候,是有了一个大幅度的降低,平均从我们当时的掌握的,我们来代理的这些项目来看,那20%左右这种降价。”

  2000年海虹医药在海南省进行全国首次药品集中招标采购,6家三甲医院率先在网上进行药品集中招标,共采购100多个品种,海南省医疗机构选择了当时用量较大、百姓反映价格偏高的抗生素药品,作为采购试点,最终的招标采购成交金额有3000万元。孙立旗回忆,当时对这项业务能做多大,并没有十足把握。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“当时对我们想做的事情,应该说,可看到的还不是那么很清晰,所以它究竟能带来多少利益,是不是就是说像大家说的,是不是说它就是一个大馅饼,还是说充满了荆棘和坎坷,对我们来说,那只能是摸着石头一步一步地去实践。”

  孙立旗坦言,当时许多人都认为,做药品招标采购的中介是天上掉下的大馅饼,收取成交金额千分之三交易费,肯定是一个天文数字,但是事实并非如此,拖欠中介费的情况十分严重,这也是相当一批中介企业退出这个行业的原因。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“我们最初说是不是掉了一个大馅饼,拿着国家的那个政策就可以就去收费,实际上是有很大的差距。”

  孙立旗再三强调,药品招标采购的数据库建立,对于降低采购成本,保证药品采购质量,绝对有太多的好处。海虹的系统里已经有8000多家二级以上医疗机构、4000多家医药生产企业和7500家医药经营企业的采购平台,有320多万条全国主要招标采购的药品价格数据库,在全国范围内检索同一个药品的历年招标价格只需要几分钟。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“很短的时间里,我们就可以展现出来,这样就我们可以请采购人,请专家去选择,去评估。就是目前这个情况下,特别是对于发现药品的这个价格,它有很好的作用,我们越来越体会到,就是我们这个数据库的建立,对于中介的服务,是多么的重要。”

  孙立旗说,药品集中招标采购的最终方向是,建立一个独立于买卖双方的第三方平台,运用电子交易,降低采购成本,建立一个全面、质优、价廉、安全的药品供应数据库。但是他也承认,这个初衷和眼下的实际效果并不完全一致。多数招标采购只实现了成交信息的公开,交易的全过程中,仍旧存在各种违规、违约行为,所以必须不断完善这项政策。

  海虹医药电子交易中心常务副总经理孙立旗:“直接的主要是向生产企业来寻价,减少中间环节,尽量地让它的是一个不必要的中间环节减少,然后呢,是明确采购数量,确定通过引进银行的第三方服务,金融服务,这种银行的信誉,来使它着力地解决,它这个回款的问题,为买方解决他的资金的困难,为企业这个及时地拿到货款。” 

六、药房托管,管了什么

  推广了将近6年的药品集中招标采购制度,究竟会走向哪里?在采访过程中,记者发现,从今年起,国家已不再要求各地执行统一的药品招标采购模式,而是放权给地方去探索行之有效的办法,各地的医改如雨后春笋,相继出现“四川挂网限价模式”、“云南宣威模式”、“上海闵行模式”和“南京药房托管模式”等,药品流通领域一场波及全国的“医改革新运动”的大幕已经拉开。

  朱家翔,2003年初,当时在南京市卫生局工作的他,通过竞选岗位来到了区属医院铁心桥医院当院长,作为一名外科医生他希望用自己的技能造福患者。然而等待他的又是什么呢?

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“来时候是满怀信心的,来了以后,心里边凉了一大截。来了看了,房屋破旧的,在外面看不见医院,同时呢,我们医护人员的工资待遇,真的是很低的,一般的我们有三分之二的工资,每个月只有四百块钱,收入待遇很,跟我们的区级医院比起来,差了四五倍,有这种待遇,应该说,心里面太难。”

  朱家翔说,当时铁心桥地区,正在建设南京最大的经济适用房小区,这附近的配套医疗设施只有铁心桥医院一家,患者看病的人数也不算少,不少医生靠开药提成增加收入。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“每个人每个医生都在拿着回扣,就这种小医院,也一样的,每个医生因为工资待遇低嘛,他就想方设法的,开一些药,拿一些回扣弥补一些生活。”

  作为院长的朱家翔,一次次地提醒医生,这种劝阻收效甚微,“回扣风”不但影响医生,同时也影响了医院的信誉和形象。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“当时每天,都有医药代表到我的办公室来推销药品,同时,在我的医生面前,每天都推销药品。发现以后,我明确告诉医药代表不要来了,但是没用,我院长不可能24小时看在医院。那么医药代表白天不来他可以晚上来,同时要促进医生开药,这种矛盾很难解决的。”

  附近的居民称铁心桥医院是“回扣”医院,“回扣风”屡禁不止。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“最严重的处方开了三天的药量,花了三百多块钱,一个小毛病,一个小感冒,一次性开药,开三百多块钱。病人到我这来投诉,说药品,第一个开多了,第二个,价格也高,我们的药品的价格超过了大医院的价格,所以病人是越来越少。”

  朱家翔说,有时医院一天的业务收入只有两、三千元,全年业务收入不过120万元,每年亏损50万元左右。可是这样一家小医院,为医院提供药品的医药公司就有11家。如何冲出这个怪圈?如何探索一条新路呢?

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“这也是一条路,不去探索,你就没有一个好的思路,政府也不给你多增加收入,你只能说靠自己来解决这个问题,所以当时想了,采取药房托管,能增加医院的收入,增加医院收入以后我就可以给职工多增加一些收入。同时,也可以通过对药房托管以后,能解决这个药品回扣的问题。”

  朱家翔说的托管是针对药品集中招标采购制度进行的一项改革,简单地说,就是医院自己不再招标采购药品,而是把药品的采购权委托给一家医药公司,由医药公司代为招标采购,医院和医药公司双方按比例分配药费收入,双方各自拿出5%直接让利患者,把药费最终降下来。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“我当时我们就和医药公司约定了,我这一季度每年的销售额是150万,那么我和公司的分配比例是按照30%来分配的,我医院拿药品销售的收入的30%,医药公司拿70%。我按照150万计算,医药公司给我一个固定的比例,给我45万。假如说,我们约定的,你多了,药品收入销售多了,那你就可以多拿,我还是拿45万,你少了,那么你公司吃亏一点。”

  朱家翔回忆说,2004年医院以议价竞标的方式,选择了江苏省医药实业公司作为托管医药公司,一年下来,医院的收入稳定了,给医生的直接待遇提高了,医生多开药、开贵药拿不到回扣了,药费渐渐降了下来,门诊量从只有30多个人增加到150人,平均每天的业务收入都在1万元。

  患者王女士:“你看他收我,实价是88.9元,但是他真正收我的时候,去掉了10%,我只付了80元,这是最明显的,看出来有优惠让给我了。真正的药价,药怎么定价,我们老百姓也不去,我也没去研究过谁的药便宜,谁的药不便宜,就是在交钱的时候能感觉到,我少付了。”

  记者看到,为了让患者直接看到让利,铁心桥医院实行了窗口开药打九折的办法,将原来医药代表的促消费用、医生的药品“回扣”部分中,直接拿出10%让利给老百姓。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“在药品出厂的时候,应该它成本是30%,但是假如说有医药代表在做经营的时候呢,它的医药成本要达到65%,那么医院和公司,只有35%的利润。在这35%里边分配,医院只拿到15%,那么托管以后,他本身的成本只有30%,那么医院和公司可以拿70%的利润,两家分配,那么医院拿30%,公司拿40%,医院拿5%,公司拿5%,总共10%可以让利给老百姓。”

  医药房托管前药品购销利益链:

  制药企业(30%)------医药代表(35%)--------医药代理公司(20%)——医院(15%)

  医生回扣

  医药房托管后药品购销利益链:

  制药企业(30%)——医药代理公司(30%)——托管医院(40%)——患者

  让利5%—————— 让利5%

  经过一年的“药房托管”试点,2005年铁心桥医院收入已经突破500万元,医院的日子好过了,同时雨花台区患者平均药费也下降24.12元,降幅31.6%,许多患者尝到了甜头。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“经过托管以后,应该说把我们那个药品经营当中的中间的环节的水分挤压出来了,就医药代表那一部分费用挤压出来了,一部分归医药公司所有,一部分归医院所有。同时呢,医药公司和我们医院里面共同拿出来10%,让利给老百姓,这种形式是一种双赢的形式。”

  朱家翔指着桌上的电脑告诉记者,这个办法好就好在不仅双赢,而且有约束性,通过药品管理系统监控,现在个别医生不敢乱开高价药,受托管的医药公司也不会乱开高价。

  南京雨花台区铁心桥医院原院长朱家翔:“在我的医院周围,平均五十米远就有一家药房,在周围总共有五家药房,所以大家采取一些市场竞争的方法,你医院价格高,病人可以到药店去拿药,那么药店价格高,病人可以到医院里面来拿药,这是一个合理的流向。所以逼迫了医药公司和外面的平价药店,产生一种竞争和降低了药价。”

  看到药房托管的好处,现在南京市13个区县、156家一级和二级医疗机构,纷纷实行了药房托管,这一制度在南京遍地开花。

  南京市卫生局局长陈天明:“实施药房托管之后,那么医药代表不见了,医药流通企业,跟医生之间的利益链把它切断了,那就没有利益去驱使医生去开大处方,去开高档的药。那么这样,在很大程度上,规范的医疗服务行为,使医生回归到合理检查、合理用药、合理治疗这个三合理的这个医疗服务的基本规范中来了,也端正了卫生服务的,卫生系统的服务形象。”

  有人说,药房托管实质上是药房产权和采购权的分家,在目前环境下,“医药完全分家”难以实现,可不分家,以药养医带来的弊端也难以管好,所以药房托管的方式,可能有助于解决这个问题,那么对于药房托管一方的医药公司来说,对这件事有积极性吗? 

七、药房托管,管了什么

  在省医药公司经营了近十年的曾世伟,对于过去药品集中招标采购的弊端,可谓是心知肚明。

  江苏省医药实业有限公司经理曾世伟:“招标采购,按照行业话来说,实际上就是一种集中 腐 败,因为你比如像南京市有些区搞集中招标的某一个区,全用了一个药品,那就是说,如果我这药品能做工作进去的话,全区都用这个药品,这样就带来了更大的利润,医院托管这一块药房托管以后,它在很多方面就可以杜绝药品的回扣。”

  回忆当初第一次听到“药房托管”这个词汇的时候,曾世伟用眼前一亮来形容他的感受。

  江苏省医药实业有限公司经理曾世伟:“当时也可能就是可能冒险吧,后来也是赌一把,就赌一把,做这么一个事情,事实证明我们当时这个状况就说,当时销售不是很好,我们只是看到他长期的一个发展。”

  曾世伟回忆,在药房托管以前,他们也是铁心桥医院11家药品供应商其中之一,医院当时欠他们的药品款就有4万元,有一家供货的医药公司甚至停止了药品供应。在这样的前提下,曾世伟疑虑重重。

  江苏省医药实业有限公司经理曾世伟:“第一它的药品的销售收入很低很低,这是一个很关键;第二个就是他们老百姓,它这个叫做回扣医院,是一个回扣医院;第三个,他们药量的供应量,供应品种都是很少的,所以病人流失很严重,当时我们进去时候,整个销售是很差劲的一个状况。”

  曾世伟测算,如果铁心桥医院年药品用量达到200万元,他们付给医院的45万元和托管药房租金15万元之后,再减去药品成本120万元,还可以盈利20万元。但这个如意算盘的前提是,病人必须要到这里看病开药,药费必须到200万元。

  江苏省医药实业有限公司经理曾世伟:“第一个月我们销售56000块钱,我的成本将近4万块钱左右,这一个月来看的话,我就将近赔了34000块钱左右。”

  就在曾世伟一筹莫展的时候,形势终于有了转机,随着药价的下降,病人逐渐回流,收入慢慢上升了。可是这时,又有人开始质疑,医药代表虽不去医院促销药品了,但会不会与药房托管的医药公司相互勾结呢?

  江苏省医药实业有限公司经理曾世伟:“因为考虑到这个利益,考虑到利润最大化,各方面你都得去把药品的空间,拼命地进行挤压、扩大,所以医药代表,他的那份,应该属于我的那一份,我不可能让他拿走,所以我就立马把他停掉,我认为这个药房托管,就是说因为比集中采购,集中招标采购,那一块来得要彻底多的多。”

  曾世伟说,现在他们已经走出药房托管的探索阶段,现在又托管了两家医院。他决心把药方托管做出水平,让大家都得到实惠。

  南京市卫生局局长陈天明:“通过药房托管,第一,老百姓要得到实惠;第二,医疗机构原有的业务收入不能受影响;第三,企业要有利可图。如果这三方,有一方的利益受到影响,那肯定也做不下来。比如老百姓没有得到实惠,药房托管是失败的;医院里受到很大的影响,那肯定也是失败的;企业无利可图他就不做了,那也是失败的。所以我们提出这三得一失。”

  其实,对于药品集中招标采购,除了南京,四川、云南、上海、北京等地都在尝试各种各样思路的改革,这些雨后春笋的“地方变法”,也让我们思考一个问题,为什么一项初衷好的政策,结果并不尽人意?药品集中招标采购政策的争论给予我们什么提示?头疼医头,脚疼医脚的方式,能解决看病贵的大难题吗?如火如荼的地方医改给予全国的医疗改革创造了哪些经验教训?观众朋友,对于这一系列的问题,您有什么观点,欢迎与我们联系。

  本期主编:赵悦

  编导:李敏 贾祯

  实习编辑:朱珠

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