肝功能异常的原因很多,不要把肝功能异常都认为是病毒性肝炎。引起肝功能异常的原因有:病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、药物性肝损害、其他内科疾病等引起的肝功损害。当然,一旦化验结果提示肝功异常,需要重视并仔细检查肝功能异常的原因。下面介绍常见的肝功能化验指标及其临床意义。

一、肝脏血清酶学的检测指标
(一)转氨酶
转氨酶又称氨基转移酶。临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST),它们的正常值由于各医院检测方法不同而有差别。血清转氨酶活性降低的临床意义不大,具有临床意义是酶活性升高。各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人,其血清转氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强;AST活性增高常提示线粒体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高,故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染,是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。
血清转氨酶活性的高低与肝细胞受损的程度一致,故有助于病情估计、疗效观察和预后判断:ALT显著增高,见于各种肝炎急性期、药物性肝损害;中度增高,见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死;轻度增高,见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。AST显著增高,可见于心肌梗死急性发作、各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒精性肝病;中度升高,见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎;轻度升高,可见于轻度慢性肝炎。患有重型肝炎时,若出现胆红素迅速升高,转氨酶反而下降,称为酶胆分离,提示预后不良。
血清转氨酶活性测定反映肝细胞损害及其程度,对肝病的病因鉴别诊断意义不大。ALT存在于肝细胞胞浆水溶性部分,AST存在于细胞浆水溶性部分及线粒体中。肝细胞损害严重者,AST不仅胞浆中的酶释放出来,而且线粒体中的酶也释放出来,故测定AST/ALT比值可用于判断肝细胞损害程度和肝病类型。急性肝炎或轻型慢性肝炎病人,ALT>AST;酒精性肝病、重型肝炎病人通常AST>ALT。
(二)血清腺苷脱氨酶(AD)
主要存在于肝细胞胞浆水溶性部分,是嘌呤核苷酸循环中一种重要的酶,在核酸代谢中有重要意义。
1.正常值。正常人的AD活性为5.3-20.1国际单位/升,平均值为14.6国际单位/升。
2.临床意义。①判断急性肝炎恢复情况。急性肝炎病人AD与ALT一样,常早期升高,但幅度不及ALT。ALT恢复正常而AD持续升高的病人常易复发或易迁延为慢性肝炎。故测定AD较ALT能正确反映急性肝为病人的恢复情况。②协助诊断慢性肝病。AD活性在慢性肝病中普遍升高。③鉴别黄疸。AD在阻塞性黄疸病人很少升高,即使升高也属轻度;而在肝细胞性黄疸时普遍升高。
(三)血清乳酸脱氢酶(LDH)
一般LDH总活性为100-300单位,平均为185±10.9单位。任何原因引起的肝细胞损害均可引起血清LDH活性增高。急性肝炎或慢性肝炎活动期病人,LDH活性常显著增高。其临床意义与ALT、AST一致。肝炎恢复期,LDH为最早恢复正常的血清酶。如LDH活性持续升高或反复波动,常提示有某种并发症的存在。肝硬化病人若病程中LDH活性增强,应怀疑并发肝癌。
测定血清LDH总活性对肝病诊断缺乏特异性,而LDH同工酶则有相对的组织特异性,LDH1在心肌细胞分布最多,LDH5在肝细胞含量最多。因此,对肝病病人测定LDH同工酶比测定LDH总活性有更大的临床意义。慢性肝炎和肝硬化病人,其他肝功能指标正常而仅LDH5升高,提示部分病人LDH5测定比其他肝功能试验敏感,且随着病情加重,LDH5也随之增高。
(四)血清胆碱酯酶(CHE)
用比色法测定其正常值为30-80单位/毫升。肝病病人血清胆碱酯酶活力降低,主要是由于肝细胞损害后此酶合成减少,是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。急性病毒性肝炎病人血清CHE降低与病情严重程度有关,与黄疸严重程度不一定平行。若CEH活性持续降低,常提示预后不良。轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。肝硬化病人若处于代偿期,血清CHE多为正常;若处于失代偿期,则血清CHE活力明显下降。重型肝炎病人血清CHE明显下降,其降低程度与血清白蛋白大致相似,且多呈持续性降低;梗阻性黄疸病人,血清CHE正常,若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力降低。
(五)血清碱性磷酸酶(AKP,ALP)
是一组催化磷酸单酯水解的酶类,广泛分布于各组织中,胆管上皮细胞含量最多。其正常值依测定方法不同而各异。临床意义如下:
1.鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻塞性黄疸AKP升高较肝细胞性黄疸为高。
2.协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原发性肝癌及转移性肝癌病人,AKP常常升高。而在无黄疸病人,如发现AKP异常升高,需高度警惕肝内占位性病变;也可能为无黄疸型胆系疾病,如胆囊炎、胆石症及胆道不全梗阻。
3.协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人,胆红素逐渐升高,而AKP不断下降,提示肝细胞损害严重。
(六)γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)
正常人血清中γ-GT主要来自于肝脏,正常值0-40单位/升(重氮试剂法)、0-50单位/升(对硝基苯胺法)。临床意义如下:
1.判断血清中升高的AKP来自于肝脏还是骨骼,骨患有骼疾病时γ-GT正常。
2.急性肝炎病人的γ-GT恢复较ALT为迟;如它持续升高,提示为慢性肝病。
3.若慢性肝炎病人的γ-GT长期升高,提示肝细胞有坏死。
4.有阻塞性黄疸时,γ-GT常明显增高,尤以恶性梗阻性明显。γ-GT有4种同工酶,有肝实质病变时γ-GT1升高,患原发性肝癌则γ-GT2增高。
(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP)
广泛分布于人体各组织,以肝、胰、胆、肾、小肠及子宫肌层含量较丰富。正常人LAP活性为15-50国际单位/毫升。临床意义如下:有阻塞性黄疸以及肝实质细胞受损害者,LAP均升高。与AKP意义相同,主要用于判断胆管阻塞和肝内占位性病变,但在患有骨骼疾病时AKP升高而LAP不增高。
(八)血清5'核苷酸酶(5'N)
是一种特殊的磷酸酯水解酶,仅作用于5'磷酸单核苷酸,正常人血清5'N活性为2-15国际单位/升。肝胆疾病病人的血清5'N活性升高,但骨骼疾病病人不升高,故对肝胆疾病的诊断价值比ALP高。正常妊娠者的5'N活性亦升高,对此应加以鉴别。

二、肝脏胆红素代谢的检测指标
(一)血清一分钟胆红素测定
所测定的是血清中的结合胆红素,即直接胆红素,正常值:一分钟胆红素1.71 –7.0微摩尔/升,总胆红素为1.71-17.1微摩尔/升。临床意义如下:
1.诊断非结合胆红素升高的疾病。如新生儿生理性黄疸、恶性贫血和铅中毒等。此类黄疸病人的血清总胆红素浓度增高,一分钟胆红素浓度基本正常,SB/TB(直接胆红素/间接胆红素)比值小于20%。而在肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸者,一分钟胆红素所占比例常40%-60%以上,故有助于诊断以血清非结合胆红素增高为特征的疾病。
2.早期诊断某些肝胆疾病。有时血清一分钟胆红素升高(>7.0微摩尔/升),而总胆红素正常,可见于病毒性肝炎黄疸前期病人或无黄疸型肝炎、代偿期肝硬化、胆道部分阻塞和肝癌病人。有些病人在总胆红素恢复正常后,一分钟胆红素仍可持续增高。
3.协助鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。肝细胞性黄疸者,一分钟胆红素在总胆红素所占比例低于阻塞性黄疸病人,在鉴别诊断时有一定参考价值。一般来讲,SB/TB为40%-60%,常提示肝细胞性黄疸;SB/TB大于70%,常提示阻塞性黄疸。
(二)血清总胆红素测定(TB)
正常值为1.71-17.1微摩尔/升。一般认为大于20.5微摩尔/升有以下临床意义:
1.用于判断肝细胞损害程度和判断预后。血清胆红素测定是了解肝细胞坏死程度的一个灵敏指标。胆红素浓度明显升高者常反映有较严重的肝细胞损害。总胆红素定量长期异常,则提示有转为慢性肝炎的可能;如黄疸短期内急骤加重,则表示病情危重,需住院治疗,密切观察病情。肝细胞损害常表现为胆红素升高,但也不全如此。如暴发型肝炎病人,血清胆红素可仅轻度升高,极少数亚急性肝炎病例可无黄疸出现;胆汁淤积性肝炎病人,血清胆红素可甚高而肝细胞受累较轻。
2.了解病人有无黄疸及黄疸程度、演变过程。病人临床表现有黄疸时,其血清胆红素均增高,测定血清胆红素和结合胆红素可帮助判断黄疸的类型。
3.由于肝脏处理胆红素的潜力很大,且影响因素很多,因此仍不是肝功能异常的敏感指标,也不能准确反映肝脏损害程度。
(三)尿胆红素定性试验
正常时为阴性。如为阳性有以下临床意义:
1.怀疑有黄疸的病例,本试验可立即得到结果,是快速、简便的肝胆疾病筛选检查。
2.急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病人,在血清胆红素甚至一分钟胆红素升高前,尿中即可查到胆红素,比尿胆原还早,故可用于早期诊断。在肝炎恢复期病人,尿胆红素可在黄疸完全消退前即消失,有助于预后的判断。
3.如果血清胆红素增高,但是尿中胆红素阴性,提示为高非结合胆红素血症,因为只有结合胆红素才能经尿排出。临床多见于溶血性疾病及一些先天性遗传性疾病。
4.溶血性黄疸病人,尿胆红素呈阴性反应;阻塞性黄疸病人尿胆红素阳性;肝细胞性黄疸病人亦呈阳性反应。
(四)尿液尿胆原测定
正常人尿中仅含有少量尿胆原,定量测定约1-4毫克/24小时。尿胆原含量超过正常见于肝实质性损害。如为急性黄疸型肝炎黄疸前期病人,由于肝功能障碍,肝脏不能及时利用尿胆原,故尿内尿胆原明显增加;完全梗阻性黄疸病人,由于胆汁向肠道排出减少,尿胆原合成减少,故尿中尿胆原含量减少甚至消失;在黄疸消退以后,肝功能仍有障碍者,尿内尿胆原又复增加,并随肝功能好转而起伏。无黄疸型肝炎、肝硬化和溶血性黄疸者,尿胆原亦常增加。梗阻性黄疸者尿内尿胆原持续阴性,提示为恶性胆道梗阻。一般认为,尿内尿胆原测定反映肝实质损害,而胆道梗阻病人内尿胆原减少或消失。

三、肝脏蛋白质代谢的检测指标
(一)总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)
正常值为TP60-80克/升、A35-50克/升、G20-30克/升。临床意义如下:
1.急性肝炎、轻型慢性肝炎病人的血清总蛋白量一般无显著变化。合并有营养不良时,白蛋白与球蛋白发生相反的变化。总蛋白浓度视二者比例不同,可升高或降低。肝硬化病人球蛋白升高,白蛋白明显降低,总蛋白降低,提示预后不良。
2.病毒性肝炎病人的白蛋白多为正常,其白蛋白降低的程度与肝炎病情程度相平行。肝硬变、慢性肝炎、长期阻塞性黄疸病人白蛋白均可降低。监测血清白蛋白浓度的变化,是估计预后的良好指标。
3.慢性肝炎病人的球蛋白增加,主要是γ球蛋白增高,α球蛋白稍降低,β球蛋白则高低不定。
4.白蛋白与球蛋白比值A/G。正常人A/G为1.5-2.5/1。肝硬化病人的A/G比值几乎均降低,尤以有黄疸的肝硬化者更明显。肝外胆道阻塞者,A/G比值降低与急性肝炎者大致相似。重症肝硬化者,尤其是有腹水者,白蛋白显著降低而γ球蛋白显著增高者,A/G比值甚至倒置,是判断预后有价值的指标。
(二)血清蛋白电泳
由于蛋白质是两性物质,在不同酸碱度的溶液中带有不同的电荷,在电场中可作速度、方向不同的移动。参考值白蛋白0.54-0.73,α1球蛋白0.03-0.05,α2球蛋白0.06-0.10,β球蛋白0.05-0.11,γ球蛋白0.12-0.20。临床意义如下:
1.白蛋白。由肝脏合成,每日约合成11-14.7克。肝细胞受损害时,白蛋白合成及其在细胞内的运输和释放均可发生障碍,而分解代谢受影响较少,故血清中白蛋白含量减少。急性肝炎病人,白蛋白轻或中度减少,但在亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化病人,白蛋白可明显降低,其减少程度与疾病严重程度常呈正相关。故对肝炎病人,白蛋白可作为判断肝炎严重程度的依据和作为判断预后恶劣的指标。
2.α1球蛋白。肝细胞严重坏死和肝硬化病人,α1球蛋白减少,故测定α1球蛋白对于判断肝病的严重程度和预后有参考价值。
3.α2球蛋白。病毒性肝炎病人初期,α2球蛋白多为正常,以后可逐渐增加;但肝细胞严重受损害时,常减少。失代偿期肝硬化病人,α2球蛋白多数降低。
4.β球蛋白。肝细胞严重受损害者,β球蛋白明显降低,如进行性降低提示预后不良。β球蛋白升高常提示有胆汁淤积。
5.γ球蛋白。急性病毒性肝炎及轻型慢性肝炎病人多数正常,慢性活动性肝炎及肝硬化者明显升高,故血清γ球蛋白对判断病人的严重程度及预后有指导意义。
(三)其他一些血清蛋白质检测
为了判断肝实质损害程度,可选用前白蛋白、运铁蛋白、结合球蛋白、运血红素蛋白等作为指标。血清蛋白质降低越明显,说明肝脏损害越重。对急性肝损害病人,可选用白蛋白、前白蛋白、运血红素蛋白、结合珠蛋白、运铁蛋白等作为指标,如恢复正常,为预后良好的标志;对慢性肝炎病人,可判断是否为活动期,若结合珠蛋白、运血红素蛋白、白蛋白、前白蛋白降低,提示有活动性病变存在。
(四)血氨的测定
氨主要来自肠道的尿素氮及食物蛋白质分解,肾脏谷氨酰胺和骨骼肌中腺甘酸分解产生。氨的主要清除途径是经过肝脏鸟氨酸循环合成尿素。因此,测定血氨的浓度,可用于估计肝病病人肝脏损害程度及其预后。肝脏受损越重,代谢氨的能力越差,血氨浓度越高。急性肝炎病人血氨正常或仅轻度增高;重型肝炎病人以及肝硬化病人,血氨可明显增高,是肝昏迷的原因之一。
(五)血浆游离氨基酸的测定
肝脏是体内氨基酸代谢的重要场所,门静脉内的氨基酸在肝内主要经脱氨基和转氨基的作用,使游离氨进一步合成为尿素,其他大部分进入体循环,即成为血浆氨基酸。包括支链氨基酸(BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸;芳香族氨基酸(AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。正常的支、芳比值3-3.5/1。肝炎病人常有血浆氨基酸代谢紊乱,支、芳比值下降。故认为测定肝病病人血浆基酸及支、芳比值有助于了解肝细胞的功能和(或)肝细胞的坏死程度,并可借以判断预后和指导治疗。
四、肝脏脂肪代谢的检测指标
(一)血清胆固醇测定
血液中的胆固醇主要是由肝脏合成,为游离胆固醇和胆固醇酯。正常人血清胆固醇含量为3.38-5.72毫摩尔/升,胆固醇酯约2.34-3.38毫摩尔/升。临床意义如下:
1.阻塞性黄疸病人的血清胆固醇量升高,主要是游离胆固醇升高而胆固醇酯常正常,如并发肝细胞损害,则胆固醇酯绝对量也降低。慢性胆道阻塞者胆固醇升高较急性胆道阻塞者更为明显。
2.急性肝炎及轻型慢性肝炎病人血清胆固醇多数正常,严重肝细胞坏死及肝硬化病人的血清胆固醇浓度降低;伴有胆汁淤积的病人也可升高,胆汁性肝硬化病人的血清胆固醇可明显升高;胆固醇/胆固醇酯比值的降低,提示肝细胞退行性变。
(二)脂蛋白X(LP-X)测定
正常人的血清中绝对不出现LP-X,它是一种异常的低密度脂蛋白。目前认为LP-X是脂蛋白中惟一具有临床意义的鉴别胆汁淤积的标志物,有较高的敏感性和特异性。肝外胆汁淤积病人对其敏感性为100%,肝内胆汁淤积病人对其敏感性为97.7%,而无胆汁淤积的各种肝病病人LP-X阳性者仅有2.3%。LP-X可分为三种亚型:LP-X1、LP-X2、LP-X3,各亚型含量不同。LP-X测定对确定各种肝胆疾病引起的胆汁淤积有意义。
五、肝脏凝血功能的检测指标
肝脏能合成除因子Ⅲ及因子α链以外的全部凝血因子,在维持正常凝血机能中起重要作用。肝病病人的凝血因子合成均减少,临床可出现牙龈、鼻黏膜出血,皮肤淤斑,严重者可出现消化道出血。一般认为,最早出现、减少量最多的是因子Ⅶ,其次是因子Ⅱ和X,最后出现、减少量少的是因子V。
(一)凝血酶原时间(PT)
较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常,严重肝细胞坏死及肝硬化病人PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。
(二)凝血酶原活动度(PTA)
正常值为80%-100%。其临床意义同PT。
(三)肝促凝血活酶试验(HPT)
是测定肝脏储备功能的方法之一,能敏感而可靠地反映肝损害所造成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X合成障碍。临床检测表明,急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎病人在病程的各个阶段,其HPT降低;病情越重,HPT越低;当肝病发展到肝细胞功能衰竭时,其HPT均显著下降,一般多低于0.5;若HPT逐渐依次恢复,则预后良好。